Inschrijvingen

De praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen voor inwoners uit de omgeving van de praktijk. Dit zijn de postcode gebieden:

  • 5037
  • 5038 KA - KG
  • 5041 KA - LZ
  • 5042
  • 5043
  • 5044
  • 5046 LA - RZ
Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. 
Aan uw vorige huisarts kunt u vragen om uw medische gegevens door te sturen naar de praktijk.
Wij zullen uw gegevens vertrouwelijk behandelen. 
 

Persoonsgegevens:

 

Naam:*
Initialen:*
Voornaam:
Geboortedatum:*
Geslacht:*
BSN (Burger Service Nummer):
Straatnaam:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:
Telefoon huis:
Telefoon mobiel:
E-mail:
Verzekeraar:*
Polisnummer:*
Gewenste apotheek:
Medische gegevens delen met andere zorgverleners; huisarstenpost:
Vorige huisarts:
Plaats vorige huisarts:
Reden van aanmelden:

Welke medische problemen spelen bij u een rol: 

Astma:
Controle via:
COPD:
Controle via:
Suikerziekte (diabetes mellitus):
Controle via:
Hoge bloeddruk:
Controle via:
Verhoogd cholesterol:
Controle via:
Verminderde nierfunctie:
Controle via:
Hart- en vaatziekte:
Controle via:
Allergie:
Bijzonderheden / opmerkingen. :
Beveiligingscode:* Captcha